Rok 1961 był przełomowy w szeroko pojętej medycynie. Urządzenie przedstawione przez Bernarda Lowna było nowatorskim rozwiązaniem wykorzystywanym do leczenia śmiertelnych zaburzeń rytmu serca. Wytwarzało ono energię elektryczną w postaci prądu stałego, przesyłając go do najważniejszego mięśnia – sercowego – przywracając jego regularny rytm. Lown stał się prekursorem, a defibrylator skuteczniejszy i bezpieczniejszy od stosowanej na tamte czasy farmakoterapii.
Nie spoczęto na laurach i przez kolejne lata rozwijano tę technologię. Defibrylatory rozpowszechniono przede wszystkim na użytek szpitalny, jak i do ambulansów medycznych. Współczesne urządzenia są zautomatyzowane i proste w obsłudze na tyle, że poradzi sobie z nim każda osoba bez wykształcenia medycznego.
Migotanie komór
Naturalna częstotliwość pracy serca w spoczynku oscyluje w granicach między 60, a 100 uderzeń na minutę. Skurcz mięśnia sercowego zainicjowany jest w węźle zatokowym – znajduje się w ścianie prawego przedsionka. Wytwarzane impulsy elektryczne wędrują przez całe serce wytyczoną drogą przez wyspecjalizowane komórki układu przewodzącego. To dzięki niemu komórki mięśniowe wzbudzane są do skoordynowanego skurczu od przedsionków, aż do komór.
Strukturalne uszkodzenia mięśnia sercowego spowodowane wiekiem skutkują wzrostem ryzyka zaburzeń rytmu. Przyczyną są niewłaściwe inicjacje elektryczne spoza węzła zatokowego. Jednymi z najgroźniejszych skutków arytmii prowadzącymi do NZK – nagłego zatrzymania krążenia – są komorowe zaburzenia rytmu: migotanie komór i częstoskurcz komorowy bez tętna.
Migotanie komór to szybkie i chaotyczne pobudzenia pojedynczych włókien mięśnia sercowego uniemożliwiając efektywny skurcz serca. W obrazie EKG (elektrokardiogram to graficzna prezentacja aktywności elektrycznej serca, która rejestrowana jest z powierzchni ciała przy pomocy elektrokardiografu) migotanie komór przedstawione jest jako niesystematyczna fala o zmiennej amplitudzie i częstotliwości między 400, a 600 uderzeń na minutę.
Częstoskurcz komorowy to regularny rytm pochodzący z komór serca – częstotliwość pomiędzy 110, a 250 uderzeń na minutę. W trakcie nierytmiczności dochodzi do zmniejszenia objętości wyrzutowej, spadku ciśnienia tętniczego krwi oraz utraty przytomności. W krańcowych przypadkach prowadzi do utraty tętna na dużych tętnicach i NZK. Długotrwały częstoskurcz komorowy jest w stanie przekształcić się w migotanie komór. Na obrazie EKG częstoskurcz komorowy przedstawiony jest jako systematyczna fala o przeważnie stałej amplitudzie. Rodzajem częstoskurczu komorowego jest także trzepotanie komór charakteryzujące się sinusoidalną falą o jednakowej amplitudzie, a częstotliwość waha się między 250, a 300 uderzeń na minutę (fot. 1).
Fot. 1. Kolejno: prawidłowy rytm zatokowy, migotanie komór, częstoskurcz komorowy.
Defibrylacja
Uratowanie osoby, u której doszło do NZK z powodu migotania komór lub częstoskurczu komorowego jest uzależnione od dwóch elementów. Pierwszy z nich to podjęcie przez świadków RKO – resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Prawidłowe uciśnięcia klatki piersiowej z odpowiednimi oddechami ratowniczymi przez określony czas generują niewielki przepływ utlenionej krwi do naczyń mózgowych nie dopuszczając do nieodwracalnych uszkodzeń mózgu. Jednakże by przywrócić fizjologiczny rytm serca należy w możliwie jak najkrótszym czasie przeprowadzić defibrylację. Jest ona drugim elementem zwiększającym szansę przeżycia w razie zatrzymania akcji serca. Jest ona jedyną efektywną metodą leczenia tego typu arytmii.
Defibrylacja bazuje na przejściu prądu elektrycznego o energii powodującej depolaryzację komórek mięśnia sercowego przerywając chaotyczne stymulacje z poza węzła zatokowego. Czynność ta umożliwia powtórne przejęcie kontroli nad funkcjonalnością elektryczną serca przez naturalny rozrusznik, odnowienie mechanicznej czynności i przywrócenie krążenia. Analizy wskazują, że skuteczność defibrylacji sięga 90% podczas pierwszej minuty od momentu NZK malejąc o 10% co minutę, jednocześnie zmniejsza to szanse przywrócenia prawidłowego rytmu serca, jak i samego przeżycia. Należy pamiętać, że czas przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego do poszkodowanego sięga nawet kilkanaście minut. W związku z powyższym pojawiła się myśl umasowienia AED (Automated External Defibrilator) – zautomatyzowanych defibrylatorów zewnętrznych, mogących być obsługiwanych przez osoby niemających wykształcenia medycznego. Urządzenia mogą także stosować ratownicy straży pożarnych. Możliwość ich zastosowania została zawarta w procedurach udzielania KPP – kwalifikowanej pierwszej pomocy.
Zautomatyzowany defibrylator
Współcześnie produkowane AED są nowoczesnymi i niezawodnymi urządzeniami. Po uruchomieniu udzielają wskazówek graficzno-głosowych dotyczących następujących po sobie czynności, dzięki którymi wykonywana jest analiza rytmu serca, jak i sama defibrylacja. Systemy analizy krzywej elektrokardiograficznej powiadamiają urządzenie o rodzaju zaburzenia rytmu serca prowadzący do NZK. Po wykryciu urządzenie automatycznie przygotowuje odpowiednią energię. Modele półautomatyczne informują komunikatem głosowym o zalecanej defibrylacji, następnie to operator inicjuje tę czynność naciskając wskazany przycisk. Zautomatyzowane modele same inicjują dostarczenie energii przez co nie posiadają przycisku defibrylacji.
Jednym z kluczowych elementów każdego AED jest zestaw samoprzylepnych elektrod jednorazowego użytku. Po naklejeniu na klatkę piersiową poszkodowanego nadzorują one rytm serca jednocześnie są przewodnikiem energii elektrycznej. W większości modeli zapakowane są w szczelne opakowanie graficznie oznaczone właściwym sposobem rozmieszczenia ich na ciele poszkodowanego. Wystający przewód ze złączką powinien być przyłączony do gniazda urządzenia, a elektrody wyciągnięte bezpośrednio przed użyciem. Baterie w większości AED są niewyciągalne jednocześnie zapewniają one długi czas gotowości do użycia – nowa i w pełni naładowana bateria może starczyć nawet do 400 wyładowań. W większości urządzenia dostarczają 150 J energii przy obciążeniu 50 Ω. Z racji różnic impedancji między poszkodowanymi (osoba dorosła między 70, a 80 Ω), parametry impulsu elektrycznego są automatycznie poprawiane w trakcie trwania defibrylacji. Zbyt wysoka impedancja wpływa na ilość energii docierającej do mięśnia sercowego powodując nieskuteczną defibrylację. Defibrylator sam kompensuje zbyt wysoki lub niski opór elektryczny zmieniając czas trwania impulsu wraz z wielkością natężenia prądu. Coniektóre AED zaprogramowane mają wzrastający poziom energii kolejnych wyładowań (200 —> 300 — 360 J).
AED w trakcie pracy rejestruje we własnej pamięci dane, między innymi: ilość wykonanych defibrylacji i czas od włączenia urządzenia. Dane te można przekazać personelowi medycznemu pełniącemu opiekę nad poszkodowanym. Wszystkie defibrylatory mają w widocznym miejscu znacznik stanu gotowości przedstawiający sprawność techniczną urządzenia.
Defibrylatory mają zaprogramowane codzienne automatyczne testy sprawdzające wewnętrzne układy, stopień naładowania baterii, prawidłowości podłączenia elektrod czy znalezienia niepożądanych usterek. W przypadku podejrzenia wystąpienia uszkodzenia operator może ręcznie włączyć dokładny test urządzenia. Jednocześnie należy przyjrzeć się obudowie w celu ewentualnej wymiany uszkodzonych lub przeterminowanych materiałów eksploatacyjnych. Zaawansowane modele defibrylatorów posiadają możliwość zmiany trybu zautomatyzowanego na ręczny – w tym przypadku osobą decyzyjną jest operator, który podejmuje decyzję biorąc za podstawę analizę krzywej elektrokardiograficznej przedstawionej na ekranie AED. Tryb ręczny został zarezerwowany wyłącznie personelowi medycznemu obecnemu na miejscu zdarzenia.
Obsługa AED
AED powinien być zastosowany u wszystkich nieprzytomnych, nieoddychających lub oddychających nieprawidłowo (tak zwany oddech agonalny) poszkodowanych. Gdy występuje podejrzenie o NZK ratownicy udzielający pomocy powinni natychmiast rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową, jeden z nich lub wyznaczona przez ratownika osoba zobowiązana jest do powiadomienia zespołu ratownictwa medycznego, a następnie przygotowania urządzenia do użycia. Defibrylator umieszczamy obok poszkodowanego uruchamiając go przyciskiem „WŁĄCZ”. Od tej chwili AED przy pomocy informacji głosowych rozpoczyna działanie kierując operatora w czynnościach, dzięki którymi przeprowadzana jest prawidłowa defibrylacja. Pierwszym etapem jest odsłonięcie klatki piersiowej poszkodowanego — jeśli posiada on ubranie należy je rozciąć nożyczkami. Elektrody wyciągamy z opakowań i po uprzednim odklejeniu plastikowej podkładki umieszczamy na wskazanych graficznie miejscach klatki osoby: jedną po prawej stronie mostka poniżej obojczyka, drugą w linii pachowej środkowej lewej ręki – tak zwany układ przednio-boczny (fot. 2). Elektrody powinny być naklejane od jednego końca poprzez mocne dociśnięcie do klatki piersiowej, do całkowitego przylegnięcia do ciała poszkodowanego (fot. 3).
Fot. 2.
Fot. 3.
Procedura ta nie pozwala tworzyć się pod elektrodą pęcherzy powietrznych zwiększających ryzyko oparzeń skóry równocześnie zmniejszając efektywność defibrylacji. Radzi się przeprowadzać te czynności bez zaprzestania uciskania klatki piersiowej.
W przypadku brudnej lub mokrej klatki piersiowej należy ją oczyścić i wytrzeć do sucha. Nadmierne owłosienie usunąć maszynką do golenia w miejscach przyklejenia elektrod. Różnego rodzaju plastry mające w swoim składzie leki bądź noszoną biżuterię należy usunąć. Jeżeli poszkodowany posiada wszczepiony stymulator serca – widoczne wybrzuszenie pod skórą – elektrody umieszczamy w układzie przednio-tylnym: jedną z przodu w okolicy przedsercowej po lewej stronie mostka, drugą z tyłu pod lewą łopatką (fot. 4).
Fot. 4.
Jeżeli elektrody nie będą dokładnie przylepione do ciała poszkodowanego – urządzenie zakomunikuje głosowo o problemie w celu sprawdzenia. W przypadku prawidłowo wykonanej procedury defibrylator automatycznie zacznie analizować rytm serca emitując ostrzeżenie o zakazie dotykania pacjenta. W tym momencie należy wstrzymać uciskanie klatki piersiowej dbając o to, by nikt nie miał kontaktu fizycznego z pacjentem by nie występowały zakłócenia samej analizy – jeśli to nastąpi to urządzenie wstrzyma analizę czekając, aż operator usunie źródła zakłóceń.
W przypadku bezproblemowej analizy wykonywany jest wstrząs poprzez wydane polecenie wciśnięcia przycisku defibrylacji – dopiero w tym momencie przycisk zostaje odblokowany i oznakowany pomarańczowym migającym światłem. Przed samą defibrylacją operator ponownie powinien upewnić się, że nikt nie ma kontaktu fizycznego z poszkodowanym. Jeśli model jest zautomatyzowany wtedy wyładowanie następuje samoistnie wyzwolone. AED poinformuje o wykonaniu wstrząsu zezwalając na ponowny możliwy kontakt z pacjentem, dzięki któremu ratownicy powinni przystąpić do resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Defibrylator samoistnie co dwie minuty wykona procedurę analizy rytmu serca.
Urządzenie może nie zlecić defibrylacji mimo braku zaobserwowanych oznak życia – wtedy powinniśmy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej do czasu przybycia na miejsce zespołu ratownictwa medycznego. Gdy u poszkodowanego powrócą oznaki życia (odzyska przytomność, otworzy oczy, porusza się i prawidłowo oddycha), wtedy powtórnie oceniamy czynności życiowe. Jeżeli stwierdzimy powrócenie spontanicznego krążenia – przestajemy czynności resuscytacyjnych kontynuując opiekę poresuscytacyjną jednocześnie zostawiając elektrody na ciele poszkodowanego.
Pamiętajmy aby w trakcie procedur defibrylacji rygorystycznie przestrzegać zasad bezpieczeństwa. W przeciwnym razie ratownicy udzielający pomocy mogą zostać porażeni prądem – powinni używać rękawiczek jednorazowych, które chronią przed niezamierzonym kontaktem z poszkodowanym w trakcie defibrylacji.
Prawidłowo naklejone elektrody stanowią ochronę przed iskrzeniem w trakcie wyładowania zapobiegając zapłonowi stężonego tlenu znajdującego się w worku samorozprężalnym – należy odsunąć go co najmniej na 1 metr od klatki piersiowej.
Przed samą defibrylacją operator powinien upewnić się czy nikt nie dotyka poszkodowanego jednocześnie ostrzegając inne osoby o planowanej defibrylacji. Wszelkie działania z zastosowaniem AED powinny być zgodne z zamieszczoną instrukcją producenta.
Defibrylacja dzieci
AED to urządzenie gotowe do użycia u osób dorosłych oraz u dzieci. Jeśli poszkodowany z zatrzymaną akcją serca ma powyżej 8 lat (waga powyżej 25 kg) albo wiek lub waga nie są dokładnie znane, operator defibrylatora może go użyć bez nanoszenia konfiguracji urządzenia. Elektrody przykleja się w identycznych miejscach, jak u osób dorosłych (układ przednio-boczny) uważając aby się nie dotykały. U dzieci poniżej 8 lat (waga poniżej 25 kg) powinno dostosować się energię defibrylacji dla tej grupy wiekowej. Większość nowoczesnych modeli AED posiada możliwość redukcji wielkości energii do 50 J – umożliwiając skuteczną i bezpieczną defibrylację. Zazwyczaj zmniejszając energię musimy użyć specjalne elektrody pediatryczne lub, w niektórych modelach, użyć specjalnego klucza. Biorąc pod uwagę fakt małego rozmiaru klatki piersiowej u dzieci poniżej 8 roku życia, elektrody pediatryczne często umieszcza się na klatce piersiowej i plecach – układ przednio-tylny.
Układ przednio-tylny w praktyce występuje w dwóch wariantach w zależności od producentów. W pierwszym jedną z elektrod przyklejamy z przodu na środku mostka, natomiast drugą na plecach między łopatkami. W drugiej zaś jedną z elektrod umieszczamy z przodu w okolicy przedsercowej po lewej stronie mostka, a drugą na plecach poniżej lewej łopatki. Jeżeli model jest wyposażony w specjalny klucz pediatryczny, należy go umieścić w gnieździe na przednim panelu urządzenia i następnie nakleić standardowe elektrody dla dorosłych w układzie przednio-tylnym. W tym wariancie nie ma znaczenia, którą z elektrod umieścimy na klatce piersiowej, a którą na plecach. Jeśli jest to dziecko poniżej 8 roku życia, a ratownicy nie posiadają defibrylatora z opcją redukcji poziomu energii – do wykonania wstrząsu należy posłużyć się standardowym AED.
Program AED
Public Access Defibrillation Program – jest to program powszechnej dostępności do defibrylacji. Jego ideą jest zwiększenie dostępności AED w miejscach publicznych, a także promowanie ich wykorzystania przez świadków zdarzenia z poszkodowanym, u którego wystąpiło NZK. Pierwotną koncepcją programu było zwiększenie przeżywalności osób z NZK w miejscu publicznym poprzez stworzenie możliwości przeprowadzenia przez świadków zdarzenia błyskawicznej defibrylacji w trakcie oczekiwania na przyjazd zespołu ratownictwa medycznego.
W celu zwiększenia skuteczności wyżej wspomnianego programu, w sporej liczbie krajów zaangażowane zostały służby takie jak policja oraz straż pożarna. Europejska Rada Resuscytacji (European Resuscitation Council) wraz z Amerykańskim Towarzystwem Kardiologicznym (American Heart Association) jako międzynarodowe organizacje radzą, aby AED rozmieszczać w strefach o dużym natężeniu osób – w takich miejscach automatycznie wzrasta możliwość wystąpienia NZK, na przykład w portach lotniczych, centrach handlowych obiektach sportowych, szkołach czy zakładach pracy. Umieszczenie w tych miejscach AED idzie w parze ze: szkoleniem w zakresie podstaw resuscytacji i obsługi urządzenia dla osób, które w dużym prawdopodobieństwie mogą być bezpośrednio zaangażowane w udzielanie pierwszej pomocy, stworzeniem planu reagowania w przypadku zaistnienia potrzeby użycia AED w tym miejscu, a także wyznaczeniu osoby odpowiedzialnej za utrzymanie sprawności technicznej urządzenia. Wcześniej wspomniane działania gwarantują powodzenie programu.
Równie ważnym jest samo oznakowanie miejsc, w których są dostępne AED. Do oznakowania wykorzystuje się specjalne tablice informacyjne, które w Europie zawierają symbol białego serca na zielonym tyle z przechodzącą przez nie błyskawicą, natomiast w Ameryce Północnej jest to symbol czerwonego serca na białym tle z przechodzącą przez nie błyskawicą (fot. 5). Opisane oznakowania wraz ze strzałkami stanowią ważną dla wszystkich informację, że w tym miejscu znajduje się urządzenie AED mogące uratować życie poszkodowanemu z NZK.
Fot. 5.